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试析拾得物纠纷的法律适用/袁江华

作者:法律资料网 时间:2024-05-21 06:03:24  浏览:9717   来源:法律资料网
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试析拾得物纠纷的法律适用
袁江华 曲升霞

  拾得物是指拾得人拾得的遗失物、漂流物或失散的饲养动物,涉及拾得物的纠纷一般是指有关拾得物的返还和拾得物管理费用的补偿。对此类纠纷如何适用法律进行处理,虽然我国民法通则第79条第2款作了专门规定:“拾得遗失物、漂流物或者失散的饲养动物,应当归还失主,因此而支出的费用由失主偿还。”最高人民法院颁布的《关于贯彻执行〈民法通则〉若干问题的意见》(试行)第94条也规定:“拾得人将拾得物据为己有,拒不返还而引起诉讼的,按照侵权之诉处理。”但是由于对拾得物引起的争议法律关系性质认识不一致,法学理论界和司法实践对此类纠纷的认识和处理也各不相同,对拾得物的返还,有的按不当得利处理1,有的按侵权行为处理2;对拾得物管理费用的补偿,有的按无因管理进行补偿3,有的则按物权关系进行补偿4,从而导致适用法律不统一,影响了法律适用的严肃性。那么对拾得物纠纷该如何统一适用法律呢?笔者认为,关键是必须对民法通则第79条第2款拾得物专门条款所包含的法律关系,以及这一条款与民法通则其他涉及拾得物规定的有关条款的相互关系有一个正确的认识和把握,才能对拾得物纠纷准确适用法律。
一、拾得物专门条款所包含的法律关系
  我国民法通则第79条第2款是对拾得物的专门规定。这条专门调整拾得物的法律规范是在民法通则物权(财产所有权)篇中规定的,是基于物权关系对拾得物的具体规定。根据物权的性质,财产所有人即使因财产丢失而丧失事实上的占有,但并不丧失权利,不论财产落入何人之手,所有人都享有追及权,可以追及其物,向实际占有人主张其权利5。民法通则第79条第2款关于拾得物应当归还失主的规定,确立的是物上请求权。在物权关系下,拾得物的所有权仍然属于失主,失主不因丧失事实上的占有而丧失权利,拾得人有义务将拾得物返还给失主。至于拾得人为管理拾得物而支出的费用补偿也是依据物权关系在物权争议中一并解决的问题6。因此,我们可以看出,拾得物专门条款体现了失主与拾得人之间形成的是物权关系,失主享有物之请求权,享有请求返还拾得物的权利,并有偿还拾得人拾得物管理费用的义务;拾得人有义务向失主归还拾得物,也有权利请求补偿拾得物管理费用。
  但是,我们考察79条第2款这一拾得物专门条款的规定还可以看出,这一条款所包含的物权法律关系,并没有对拾得人的主观条件提出要求,拾得人捡到拾得物,不论是出于何种动机与何种目的,都是适用这一条款将拾得物归还失主,因此支出的费用由失主偿还。但是人的行为是受人的主观意志支配的,拾得人捡到拾得物时,总会有一定的主观动机和目的,且其主观动机和目的不外乎有两种:一种是为失主予以管理,另一种是想据为己有。由于79条第2款不需要去考虑拾得人是出于将拾得物据为己有还是为失主予以管理的动机、目的7,就使得这一条款所包含的物权关系与民法通则其他法律条款包含的法律关系发生了竞合。
  一是与无因管理关系发生竞合。我国民法通则第93条对无因管理作了明确规定:“没有法定的或者约定的义务,为避免他人利益受损失而进行管理或者服务的,有权要求受益人偿付由此而支付的必要费用。”没有法定或约定义务管理他人事务是无因管理的客观要件,有为他人谋利的目的和动机是无因管理的主观要件。拾得人捡到拾得物,是没有合法根据占有他人财物,其对拾得物进行管理,是没有法定或约定义务管理他人事务。如果拾得人主观上是为失主谋利,在不知所有人或所有人不明的情况下,先行对拾得物进行管理,在找到失主后再行归还,那么拾得人的行为又符合无因管理的构成要件,属无因管理行为,这时就发生了拾得物的物权关系与无因管理的竞合。在此竞合情况下,所产生的纠纷主要是拾得人与失主之间就拾得物的管理费用补偿问题发生的争议。这时涉及这类纠纷的法律既有79条第2款拾得物专门条款,又有93条无因管理条款,这就导致拾得人将拾得物归还失主后,可依据这二个法条请求失主补偿拾得物的管理费用,这是实践中对拾得物管理费用纠纷适用法律不统一的原因所在。
  二是与不当得利关系发生竞合。不当得利是指没有法律或合同上的根据取得利益而使他人受到损失的事实。我国民法通则第92条对不当得利进行了规定:“没有合法根据,取得不当利益,造成他人损失的,应当将取得的不当利益返还受损失的人。”不当得利强调的是取得利益的客观状态,不需具备主观动机条件8。但取得利益总是有主观意志,如果取得利益是想为他人谋利就构成无因管理,如为自己谋利,就构成不得当利。实践中的不当得利主要是不当得利人取得不当利益的动机是想占为己有,为自己谋利。如果拾得人取得不当利益的动机是想占为己有,那么拾得人的行为又符合民法通则第92条不当得利的构成要件,又是不当得利行为。这时又发生了物权关系与不当得利关系的竞合。在此竞合情况下所产生的纠纷主要是有关拾得物的返还争议。
  由于物权是绝对权、对世权,任何人都不得侵犯。在物权关系下,拾得人明知拾得物系他人财产而据为己有,其主观上具有非法占有他人财产的故意,客观上又有拒不返还的行为,构成了对他人财产所有权的侵犯,所以最高法院贯彻意见第94条规定:“拾得人将拾得物据为己有,拒不返还而引起诉讼的,按照侵权之诉处理。”这条规定是建立在物权关系基础之上的,是对民法通则第79条第2款拾得物条款的适用解释。在物权关系与不当得利关系竞合时,涉及拾得物返还纠纷的法律条款既有民法通则第79条第2款与贯彻意见第94条的规定,又有民法通则第92条不当得利的规定,这就导致失主在纠纷发生后既可按照侵权之诉,又可按照不当得利债权之诉请求拾得人返还拾得物,这是实践中对拾得物返还纠纷适用法律不统一的原因。
二、拾得物专门条款与不当得利、无因管理条款的关系
  由于民法通则调整拾得物返还与拾得物管理费用补偿争议的法律条款既有79条第2款拾得物专门条款,又有92条、93条不当得利、无因管理条款,这就有必要对这些涉及拾得物纠纷的法律条款之间的关系作一下研究和探讨,以对拾得物纠纷准确适用法律。
  从法律条款调整的客观对象来看,民法通则第92条并没有对不当得利的范围进行规定,至于不当利益的种类是什么,是动产还是不动产,是特定物还是种类物,该条款并没有要求,这就是说没有合法根据获取的导致他人受损的一切利益都属于不当利益的范畴。在拾得物物权关系与不当得利关系竞合的情况下,79条第2款调整的拾得物在拾得人想占为己有的情况下,毫无疑问是属于92条规定的不当利益的范围,此时92条调整的不当得利与79条第2款调整的想占为己有的拾得物是包含与被包含的关系。但是民法通则却将拾得物用79条第2款专门条款单独予以规定,其实质就是将想占为己有的拾得物从92条的不当得利中分离出来,92条对一般的不当利益进行调整,79条第2款是对想占为己有的拾得物这特殊的不当利益进行调整。因此79条第2款拾得物专门条款与规定不当得利的92条的关系,应是特别条款与普通条款的关系。根据特别条款效力优于普通条款的法律原则,对于拾得人将拾得物据为己有的,应适用79条第2款拾得物的专门条款。对于拾得人拒不返还而引起诉讼的,应适用贯彻意见第94条基于物权关系规定的按照侵权之诉处理,而不能适用民法通则第92条一般条款,依照不当得利债权关系进行处理。
  在物权关系与无因管理关系竞合的情况下,79条第2款调整的为他人谋利而管理的拾得物应是被包含在93条无因管理的对象中,但民法通则却对拾得物用专门条款单独予以规定,其实质也是将为他人谋利而管理的拾得物从93条规定的无因管理中分离出来,93条是对一般的无因管理对象进行调整,79条第2款是对为他人谋利而管理的拾得物特殊的无因管理对象进行调整。因此79条第2款与93条的关系也同样是特别条款与普通条款的关系,对于拾得物的返还及拾得物管理费用发生争议应适用79条第2款特别条款进行处理,而不能适用93条一般条款以无因管理债权关系进行处理。
  从上述分析可以看出,对于拾得人捡到拾得物无论是据为己有,还是为他人谋利进行管理而引发的拾得物的返还和管理费用的补偿纠纷,都应直接适用79条第2款这一特别条款的规定,对于拒不返还拾得物引发的纠纷,应按侵权之诉处理,而无须再适用第92条或93条的规定9,否则79条第2款就失去了存在的意义和必要。
三、适用拾得物特别条款的法律效力
  对于拾得物纠纷适用民法通则第79条第2款拾得物特别条款,其法律效力与适用不当得利条款和无因管理条款有一定的区别。
  在拾得物返还争议中,79条第2款这一特别条款明确拾得物的所有权是属于失主,赋予了失主所有权返还请求权,拾得人将拾得物据为己有、拒不返还时,失主可请求拾得人返还原物(包括孳息)10。而返还原物必须以原物依然存在为前提,若原物被毁损,失主可以要求恢复原状;若原物已经灭失,所有人只能要求赔偿损失而不能要求返还原物。适用拾得物特别条款,拾得人承担的是侵权的民事责任,同时依照贯彻意见第94条的规定,拾得物灭失、毁损,拾得人没有故意的,不承担民事责任。在物权关系与不当得利关系竞合时,如果根据民法通则第92条不当得利条款处理,失主享有的是不当得利返还请求权,失主可要求拾得人返还原物(包括孳息),利用不当得利所取得的其他利益,扣除管理费用后,予以收缴?。由于拾得人取得拾得物时是明知没有合法根据而取得利益,是属于恶意性质,因此如果原物毁损、灭失,不论拾得人是故意还是过失,都必须承担恢复原状或赔偿的民事责任?。在物权关系与无因管理关系竞合时,如果根据民法通则第93条无因管理条款处理,本人即失主可要求拾得人返还原物(包括孳息)。但如果拾得物毁损或灭失,拾得人主观上虽为失主谋利,但客观上并不有利于失主本人,反而使失主的利益受损,拾得人应负恢复原状或赔偿责任?。从这里可以看出,适用79条第2款特别条款,失主请求返还的范围与适用不当得利条款、无因管理条款请求返还的范围是一样的,但对于原物毁损、灭失后的责任,适用特别条款时,拾得人有故意的,才承担恢复原状或赔偿责任。而根据不当得利和无因管理条款,拾得人对拾得物的毁损、灭失不论有无故意,都要承担恢复原状或赔偿的民事责任。
  在拾得物管理费用纠纷中,79条第2款明确规定“支出的费用由失主偿还”,这一特别条款规定只要是为管理拾得物花去了费用,就由失主补偿。在物权关系与无因管理关系发生竞合时,管理人是为失主的利益管理拾得物,93条无因管理条款规定的“受益人(即失主)偿付由此而支出的必要费用”与79条第2款规定是完全一致的,对费用补偿的法律效力是相同的。在物权关系与不当得利关系发生竞合时,拾得人是为自己谋利管理拾得物,适用92条不当得利条款时,由于其获得拾得物时明知没有合法根据属于恶意,其所花去的管理费用并不享有向任何人的补偿请求权?,这与79条第2款的效力是相反的。
  综上所述,在物权关系与无因管理关系竞合时,79条第2款特别条款的法律效力与93条无因管理的法律效力一致的是,拾得人将拾得物返还失主后,可得到费用补偿;区别是拾得人对拾得物的毁损、灭失没有故意的,可以不承担无因管理中应该承担的民事责任。在物权关系与不当得利关系竞合时,适用79条第2款和贯彻意见第94条的规定,拾得人对拾得物的毁损、灭失没有故意的,可以不承担在不当得利中应该承担的民事责任;对拾得物管理费用也可以得到在不当得利中得不到的补偿,因此适用拾得物特别条款对拾得人是有利的。
  
  
  注:
  12?参见王利明:《民商法研究》第一辑,法律出版社,1998年版第559—560页;
  梁慧星:《民商法论丛》第5卷,法律出版社,1996年版,第38—40页。
  3参见王利明:《民商法研究》第一辑,法律出版社,1998年版,第559页;第四辑,法律出版社,1999年版,第672页;《人民法院案例选》1998年第一辑,时事出版社,1998年版,第68页。
  4679?参见《人民法院案例选》1998年第一辑,时事出版社,1998年版,第71页,第127页。
  5??郑立、王作堂:《民法学》,北京大学出版社,1994年第二版,第155页,第242页,246页。
  8参见梁书文、回沪明、杨振山:《民法通则及配套规定新释新解》,人民法院出版社,1999年6月版,第657页。
  ?《最高人民法院关于贯彻执行〈民法通则〉若干问题的意见》(试行)第131条。
  
  
  (作者单位:江苏省扬州市中级人民法院
  江苏省扬州大学政法学院)

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2012年6月6日,最高人民法院公布了《关于审理买卖合同纠纷案件适用法律问题的解释》,该解释第三条第一款规定:“当事人一方以出卖人在缔约时对标的物没有所有权或者处分权为由主张合同无效的,人民法院不予支持。”从该条文义可得知最高法院的司法态度是无论权利人是否追认,无权处分合同都属有效。但这只是暂时解决了实务中的法律适用问题,理论界关于无权处分合同是否应当有效的争论可能仍会持续下去。笔者就此问题谈一下自己的粗浅看法。
1999年颁布施行《合同法》第51条规定:“无处分权的人处分他人财产,经权利人追认或者无处分权的人订立合同后取得处分权的,该合同有效。”该条将无权处分合同的效力规定为效力待定,如权利人不予追认,合同的效力将归为无效(以下的讨论均以权利人不予追认为前提)。由于当时我国的立法资料一般不予公开,我们无法从立法理由书中查知该条规定的立法意旨。笔者不妨在此妄加揣测一番,如此规定的理由可能有三,一是无权处分合同系无权处分人未经权利人授权,擅自处分他人之物而签定的合同,对此恶意之人法律不应给予保护。而认定合同无效,直接阻断合同当事人欲达之目的,是对合同当事人在私法层面上最大的惩戒。非如此,不足以保护所有权人的利益。再比如,关于多重买卖合同,我们过去的司法实践中,通常的做法也是认定签订在后的合同均属无效。出卖人怎能不讲诚信一物多卖呢?!制裁你,无效!让你达不到非法目的。二是我们过去在认定合同效力时,通常将其与合同履行结果挂钩。即合同能够实际履行为有效,如果没有履行或不能够履行则为无效。无权处分合同根本就不能或不应该得到履行,所以无效。多重买卖合同中,一个标的物无法对所有的买受人交付,所以签订在后的买卖合同无效。再比如,《担保法》第41条规定:“当事人以本法第42条规定的财产抵押的,应当办理抵押物登记,抵押合同自登记之日生效。”倘若未办理抵押登记,合同将不生效力。虽然不生效力与无效略有不同,但实际上都是按照无效合同的原则处理。等等此类,都是这种思路的产物。三是借鉴国外立法例。其他大陆法系国家如德国、日本以及我国台湾地区都有无权处分效力待定的法律规定。例如,我国台湾地区“民法”第118条第1项规定:“无权利人就权利标的物所为之处分,经有权利人之承认始生效力。”似乎是基于以上原因,1999年我国合同法立法时规定无权处分的合同未经权利人追认无效。
随着我国司法实践大量案例的的提炼和民法理论的深入研究,我们越来越感觉到认定无权处分合同无效的弊端。一是无权处分合同被认定无效后,善意买受人不仅不能取得标的物所有权,甚至无法向出卖人(无权处分人)主张违约责任,要求赔偿包括预期利益在内的全部损失,而只能向出卖人主张缔约过失责任,请求赔偿信赖利益,二者之间差距甚大。对恶意之人不讲诚信的惩罚和对权利人合法利益的保护,竟然变成了伤害善意买受人的利器,无法保障交易安全,不符合合同法鼓励交易的立法目的。在多重买卖合同中,签订在后的买卖合同认定无效后亦是如此。于是,最高法院顺应实务需要,出台的《合同法解释二》第十五条规定:“出卖人就同一标的物订立多重买卖合同,合同均不具有合同法第五十二条规定的无效情形,买受人因不能按照合同约定取得标的物所有权,请求追究出卖人违约责任的,人民法院应予支持。”该解释规定了多重买卖合同均为有效,解决了此问题实务中的争端。但是关于无权处分合同效力的争论似乎却愈演愈烈,特别是无权处分又往往与善意取得制度存在联系,而善意取得制度中合同效力问题争议更大(本文不做详论)。其次,将合同是否履行和是否能够履行作为认定合同效力的标准更属立法技术错误。买卖合同的订立是以物权变动为目的的原因行为,属于债权关系范畴,其是否有效应当依据《合同法》第52条来判断,况且合同有效与否应当在合同订立时就已确定,怎么能根据履行情况再倒推合同的效力呢?鉴于此,《物权法》第187条已修改了《担保法》第41条的规定,是否办理抵押登记只影响到抵押权是否设立,而不影响抵押合同的效力。《物权法》第15条还规定:“当事人之间订立有关设立、变更、转让和消灭不动产物权的合同,除法律另有规定或者合同另有约定外,自合同成立时生效;未办理物权登记的,不影响合同效力。”该条确立了物权变动与其基础关系或者说原因关系的区分原则,物权是否变动,也就是说合同是否履行,不再影响合同的效力,实乃立法之一大进步。再者,上举国外及其他地区立法例关于无权处分的规定,系因这些国家和地区都是采物权形式主义的物权变动模式,承认独立物权行为理论。例如,我国台湾地区“最高法院”曾认为台湾地区“民法”第118条第1项所指的处分,“不以物权行为及准物权行为为限,买卖契约亦包括在内。”但现在通说认为第118条所谓的无权“处分”,“系指处分行为(物权行为及准物权行为)而言,不包括买卖契约在内,其买卖契约有效,无权处分人不能为给付时,应依债务不履行规定,负损害赔偿责任。”而我国采债权形式主义的物权变动模式,不承认独立的物权行为,以物权变动为债权行为之当然结果,并以交付或登记为生效要件。例如,《合同法》第130条关于买卖合同的定义,就是对负担行为与处分行为一体把握,将处分行为纳入到债权行为当中,视标的物所有权变动为买卖合同直接发生的效果。另依《合同法》第135条,移转标的物所有权,直接依据买卖合同,而不需要在买卖合同之外,再有什么关于所有权变动的合意即物权行为。因此,我国《合同法》中无权处分效力待定只能是指合同效力待定,而非其它行为效力待定。这说明我们在继受国外先进立法成果时,难免会望文生义,囫囵吞枣,因照搬条文,而失其原意。
无权处分合同的效力问题一直困扰着司法实践,若认定无权处分合同有效,将受到《合同法》第51条的掣肘;若认定无效,又无法保护善意相对人的合理信赖,与现代民法越来越注重保护交易安全的趋势相悖,司法实践亟需立法层面做出积极回应。最高法院出台司法解释把无权处分合同效力规定为有效,无疑是符合立法趋势的,殊值赞同。但解释法律不能无视现行法的规定,《合同法》第51条语义明晰,不生岐义,该条解释与其冲突显而易见,实为法院造法,难免遭人诟病。2000年最高法院出台《证据规定》时,其立法初衷也是好的,但因其多项内容与《民诉法》相冲突,备受质疑,导致各级法院掌握尺度不一,最高法院不得不又下发通知纠偏,已是前车之鉴。因此,关于无权处分合同效力问题,出台司法解释只能是权宜之计,期能在修订合同法时从立法层面加以详定。

(作者:河南省漯河市源汇区法院 黄磊)

铜陵市人民政府办公室关于印发铜陵市医疗保险稽核管理办法的通知

安徽省铜陵市人民政府办公室


铜陵市人民政府办公室关于印发铜陵市医疗保险稽核管理办法的通知

铜政办〔2010〕100号


县、区人民政府,市政府各部门,各企事业单位:

经市政府同意,现将《铜陵市医疗保险稽核管理办法》印发给你们,请认真遵照执行。

铜陵市人民政府办公室

二○一○年十月十二日

铜陵市医疗保险稽核管理办法

第一章 总 则

第一条 为确保医保基金安全,提高基金使用效率,维护参保单位和参保人员合法权益,规范我市医疗保险稽核工作,根据国务院《劳动保障监察条例》(国务院令第423号)、劳动和社会保障部《社会保险稽核办法》(劳动保障部令第16号)和安徽省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、监察厅《关于进一步规范定点医疗机构医疗服务有关问题的意见》(劳社〔2006〕58号)等文件精神,结合本市实际,特制定本办法。

第二条 市人力资源和社会保障局负责对医疗保险基金征缴、医疗保险待遇、医疗保险基金支付的稽核。

第三条 稽核对象主要为定点医疗机构、定点零售药店(以下简称“两定”单位)及工作人员和各参保单位及人员、经办机构工作人员。

第四条 稽核的范围和内容:

(一)外部稽核。核查参保人员待遇享受情况;核查“两定”机构执行医疗保险协议情况;核查参保人员、“两定”机构是否存在欺诈、套取医保基金等行为。

(二)内部稽核。核查医保经办机构内部运行情况,即基金的“收、管、支”环节是否符合国家管理规定,是否存在不规范操作以及基金安全隐患等。

第二章 稽核方式

第五条 建立举报制度。市人力资源和社会保障局设立专门的举报电话并向社会公布,同时建立医疗保险违规行为的举报奖励办法。各定点医疗机构、定点零售药店应在就诊、结算、购药窗口张贴举报电话号码。

第六条 建立专家会审制度。市人力资源和社会保障局根据工作需要,建立由临床医、药学科专家组成的医疗保险专家咨询委员会,定期或不定期地对医疗行为的合规性、合理性进行会审。

第七条 市人力资源和社会保障局稽核人员(以下简称稽核人员)开展稽核工作时,有权要求稽核对象提供医疗费用相关数据、票据、医疗文书、住院费用清单、会计凭证、报表以及医保IC卡、身份证等资料;可以记录、录音、录像、照相和复制与稽核相关的资料;可以对稽核对象进行实地调查、询问等。

第八条 稽核人员开展稽核时应遵守下列规定:

(一)不得妨碍被稽核单位正常的工作秩序;

(二)不得泄露被稽核单位的商业秘密;

(三)不得参与被稽核单位安排的任何有碍公正执法的活动;

(四)为举报人保密。

稽核人员违反上述规定的,稽核对象可以向市人力资源和社会保障局进行举报。

第九条 稽核人员有下列情形之一的,应当自行回避:

(一)与被稽核单位负责人或者被稽核个人之间有亲属关系的;

(二)与被稽核单位或者稽核事项有经济利益关系的;

(三)与被稽核单位或者稽核事项有其他利害关系,可能影响稽核公正实施的。

稽核人员有前款规定情形,没有自行回避的,稽核对象有权以口头形式或者书面形式申请回避。

稽核人员的回避,由其所在的社会保险经办机构的负责人决定。在对稽核人员的回避做出决定前,稽核人员不得停止实施稽核。

第十条 稽核采取日常稽核、重点稽核和举报稽核等方式。

(一)日常稽核。医疗保险稽核以日常稽核为主,对信息系统上传数据实时监控;每月根据费用汇总数据制定基金监测预警指标情况报告,对协议指标增长较快、可能存在问题的“两定”单位加大审核稽查力度;每月底从专家库中选取数名专家组成审核小组,对当月检查中怀疑有违规行为的病例进行集体审核,签署审核意见,并将审核意见及时反馈给“两定”单位;

(二)重点稽核。根据上级部门要求或者工作计划,对特定的对象和内容进行重点稽核,以实地稽核为主;

(三)举报稽核。根据群众举报、有关部门转办、上级交办、异地信函协查等信息确定的稽核对象,及时组织专门力量进行实地稽核。

第十一条 书面稽核是指稽核部门通过分析要求被稽核单位报送有关资料而实施的稽核。书面稽核程序为:

(一)提前3日向稽核对象发出通知,告知稽核对象报送与稽核事项有关的资料,接受书面稽核;

(二)稽核人员审核稽核对象报送的资料,对不符合报送要求的资料、数据,要求稽核对象补报或重新报送;

(三)书面稽核发现问题的,应对稽核对象实施实地稽核。

第十二条 实地稽核是指稽核部门进入被稽核单位就有关事项直接检查而实施的稽核。实地稽核程序为:

(一)提前3日向稽核对象发出通知,特殊情况下的稽核可以不事先通知;

(二)执行稽查公务应有两名以上稽核人员共同进行,出示执法证件,并向稽核对象说明身份,告知稽查的内容、要求;

(三)稽核人员应实地查看,要求稽核对象提供与稽核事项有关的资料,并认真审阅稽核对象有关情况和资料;

(四)稽核人员针对稽核中发现的问题,应就有关环节进行调查,稽核过程中取得的有关数据、资料和调查取得的证明材料,注明来源和时间,并经被稽核单位经办人员或证据提供者签字认可,不能取得经办人员或证据提供者签名的,应注明原因;

(五)对初步认定的事实,稽核人员可对当事人进行约谈,并请被稽核单位或相关单位和人员对事实进行协查和核实。

第十三条 稽核结束后,稽核人员对专家审核意见及调查情况进行汇总,并提出初步处理意见,报请市人力资源和社会保障行政部门审批。对于违规金额较少、情节较轻、定性清楚的情况,自调查核实之日起5个工作日内形成稽核意见;对于违规金额较高、情节较重的情况,自情况核实之日起10个工作日内形成稽核意见。稽核意见应在稽核结束后10个工作日内送达稽核对象。

第十四条 稽核对象对稽核意见持有异议,可以向市人力资源和社会保障局反馈或按照管理权限逐级向上级反映,申请复查。在接到稽核通知后10日内未提出书面意见的,视同无异议。

第十五条 稽核对象应在限定时间内改正稽核指出的问题,并及时将处理意见、改正结果反馈市人力资源和社会保障局。拒不整改的,市人力资源和社会保障局依照法律、法规、规章处理或处罚。

第三章 违规行为的认定及处理

第十六条 定点医疗机构及其工作人员出现下列行为视为违规:

(一)违反基本医疗保险管理规定,采取冒名住院、挂床住院、分解住院、分解收费、降低入院标准等手段套取医保基金的;

(二)擅自提高收费标准或任意增加收费项目,将不属于医疗保险基金支付范围的诊疗项目、服务设施、药品等列入医疗保险基金支付的;

(三)为参保人员提供伪造医疗文书、虚开发票,套取医疗保险基金的;

(四)病历记录不规范或病历记载与发生的费用不符或发生的医疗费用与病情不符的;

(五)不按我市结算办法规定与参保人员结算费用,多收参保人员个人自付费用,或少收、不收参保病人自付费用诱导病人住院的;

(六)为承租科室、分支机构和未取得定点资格的医疗机构提供刷卡服务的;

(七)其他违反基本医疗保险管理规定的行为。

第十七条 定点零售药店及其工作人员出现下列行为视为违规:

(一)将生活用品等非医保资金支付范围的物品纳入医保卡储存资金消费的;

(二)营业期间无药师在岗且销售处方药,或药师未按规定审方、验方及擅自更改处方、无处方配处方药的;

(三)非法获取处方或伪造医师开方配处方药的;

(四)搭车配药、以药易药、以药易物的;

(五)发现购药人员冒用或使用伪造、涂改的医疗保险有关凭证购药而未予以制止的;

(六)为未取得定点资格的零售药店提供刷卡服务的;

(七)其他违反基本医疗保险管理规定的行为。

第十八条 参保单位出现下列行为视为违规:

(一)参保单位职工死亡隐瞒不报的;

(二)为参保职工提供虚假证明,给医疗保险基金造成损失的;

(三)向社保经办机构提供虚假证明,为不在本单位工作的人员办理参保的;

(四)虚报、重报医疗费的;

(五)其他违反基本医疗保险管理规定的行为。

第十九条 参保人员出现下列行为视为违规:

(一)将本人医保卡借给他人冒名住院的;

(二)利用医疗保险有关政策,超量配药,转手倒卖,非法牟利的;

(三)伪造、涂改医疗文书、单据等凭证,虚报冒领医疗保险基金的,或故意隐瞒、伪造病情,骗取医疗保险基金的;

(四)要求“两定”单位串换药品或串换服务项目,把不属于医疗保险范围的药品和服务项目用医保卡刷卡结帐的;

(五)其他违反基本医疗保险管理规定的行为。

第二十条 医保经办机构及其工作人员出现下列行为视为违规:

(一)审核、结算、复核、支付医药费用时徇私舞弊、索贿受贿、谋取私利的;

(二)不执行医保政策,违反医疗保险管理规定,造成医疗保险基金流失的;

(三)帮助“两定”单位及参保人员弄虚作假,套取医疗保险基金的;

(四)贪污、挪用医疗保险基金的;

(五)其他违反基本医疗保险管理规定的行为。

第二十一条 市人力资源和社会保障局应当定期通报或公开曝光稽核对象违规行为,追回或核减违规发生费用,并视情况轻重,按以下方式处理:

(一)定点医疗机构发生违规行为的,在追回或核减违规发生费用的同时,暂停其3个月以上1年以下医保定点服务资格,直至取消定点服务资格;

(二)定点医疗机构医务人员出现违规行为的,并通报卫生部门按照《中华人民共和国执业医师法》有关规定从重严肃处理,直至吊销执业医师资格;

(三)定点零售药店发生违规行为的,暂停其基本医疗保险业务,限期整改,情节严重的取消其医保定点药店资格;定点零售药店年终综合考核未达到要求的,应予以整改,整改期为3个月,整改合格的续签服务协议,整改不合格的,由稽核人员报请市人力资源和社会保障局批准后终止服务协议;

(四)参保单位发生违规行为的,除追回违规发生的费用外,由市人力资源和社会保障局发出整改通知书,责令其限期整改;

(五)参保人员发生违规行为的,除追回违规发生的费用外,暂停其3个月至1年的医疗保险待遇享受资格;

(六)医保经办机构及其工作人员发生违规行为的,由市人力资源和社会保障局责令其限期改正,挽回经济损失,并依法、依纪追究主管人员和责任人员责任。

第二十二条 稽核对象骗取社会保险待遇或者骗取社会保险基金支出的,由市人力资源和社会保障部门依据国务院《劳动保障监察条例》(国务院令第423号)第二十七条之规定,责令退还,并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第四章 附 则

第二十三条 稽核对象应当提供必要的工作条件,并配合稽核人员开展工作。稽核对象拒绝稽核,或伪造、变造、故意毁灭有关记录、材料物件,稽核人员有权予以纠正和制止,并报请市人力资源和社会保障局依法进行处罚。

第二十四条 稽核人员应当对稽核对象医疗保险方面的诚信情况进行记录,作为信用等级评价依据,并向社会公布。

第二十五条 稽核人员应当建立稽查档案,对稽查过程中收集、制作与使用的各种文字、报表、图像、音像和实物等资料立卷归档,并长期保存。

第二十六条 稽核人员依法执行公务受法律保护,任何单位和个人阻挠稽核人员依法执行公务或打击报复稽核人员的,可追究其相应的法律责任。

第二十七条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第二十八条 本办法自发布之日起施行,有效期5年。




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